生酮饮食以极低碳水、高脂肪为特点，在减肥领域受到诸多热议。在限制碳水的情况下，肝脏会将储存的脂肪酸转化为酮体，成为身体的主要能量来源。

　　除此以外，这种饮食模式在某些疾病治疗中的作用，近几年也得到医学研究的关注与探索。近期，《美国心脏病学会杂志》（JACC）就此发表综述，回顾现有新兴证据，提出酮体有潜力用于心血管疾病患者的治疗，无论获得酮体的途径是生酮饮食还是外源性补充。这一领域的医学进展也获得了《美国医学会杂志》（JAMA）的关注与解读。

　　截图来源：Journal of the American College of Cardiology

　　酮体与心脏

　　酮体的影响与心脏的代谢特点有关。

　　健康的心脏主要使用脂肪酸作为燃料。在结构性心脏病的早期阶段，心脏会减少对脂肪酸的依赖，同时对葡萄糖的代谢增加。对脂肪酸利用能力的降低会导致心脏缺乏能量，进而导致病情进一步恶化，引发心衰。有趣的是，心衰到一定程度，心脏似乎又会重新调整代谢，增加对酮体的利用。

　　五年前，两个独立的研究小组发表里程碑发现，在患有心力衰竭的人类患者和小鼠中，器官会越来越依赖酮体作为燃料。

　　随着研究的积累，在更多心衰患者、糖尿病患者和心律失常性心肌病患者中都证实了循环酮和心脏酮体利用的增加。JACC综述指出，这些证据提示“生酮利用的代谢转变是心脏对压力的普遍反应”。

　　酮体对心血管的潜在保护作用

　　补充酮体有助于解决心脏能量来源不足的问题。但研究提示，酮体对心血管的影响似乎远远不止于能量提供。

　　一些使用生酮饮食的动物实验和早期临床研究证明了酮体会带来多种益处：

　　改善血管内皮功能改善氧化应激和线粒体功能改善炎症促进心脏重塑改善心血管危险因素，包括血压、体重、血糖和血脂

　　酮体除了提供生物能量，还具有多重全身性作用（图片来源：参考资料[1]）

　　此外，临床前研究还表明，SGLT-2抑制剂类药物改善心衰的益处也依赖于酮体相关机制。

　　有研究证据表明，无论一个人是否患有心衰，体内循环的酮体越多，心脏能够而且也确实会利用更多酮体。因此，JACC综述提出，增加酮体可能对心血管疾病患者或高风险人群有益。

　　营养性补充酮体

　　补充酮体的一种方法是生酮饮食。比如，2020年，《自然》子刊Nature Metabolism曾同时发表两项研究，动物实验表明，生酮饮食可以预防甚至逆转由代谢过程引起的心力衰竭。

　　但与所有饮食一样，长期坚持这种饮食模式是一大挑战。一旦摄入大量糖分、甚至过多的蛋白质，都可能会带来快速影响，导致“功亏一篑”，让身体好几天都难以回到“酮症”状态。因此，从药理学角度来看，长期生酮饮食可能并不是理想的选择。

　　而且，生酮饮食应用不当可能还会带来健康风险，比如疲劳、精神不振、饥饿感增加、睡眠障碍、肌肉痉挛、便秘、恶心和胃部不适等，长远来看也难以保证从食物中获得足够的植物性营养，甚至影响药物的效果，尝试生酮饮食之前咨询医生很重要。

　　图片来源：123RF

　　JACC综述通讯作者，荷兰格罗宁根大学（University of Groningen）心脏病专家和临床药理学家B. Daan Westenbrink博士指出，相比之下，“外源性酮体更可能具有可预测的药代动力学，并用于临床试验。”

　　JACC综述重点提到了四种方法都能够在各种临床前和临床情况下提高循环酮水平，包括补充1,3-丁二醇（酮前体）、中链甘油三酯（MCT，酮前体）、酮盐（外源性酮体）和酮酯（外源性酮体），尽管它们和生酮饮食都有引起胃肠道不适的风险。

　　事实上，现在已经有一些非处方酮补充剂面市。一些人群会饮用含有酮盐或酮酯的饮料来提高运动表现。摄入酮盐、酮酯后的胃肠道不适通常是轻微的、不常见的，且与剂量有关。

　　但考虑到酮盐的钠含量较高，Westenbrink博士的研究团队更希望利用酮酯作为营养性酮补充剂。

　　近期，他们已经在啮齿动物模型中证明了酮酯有助于预防和治疗心力衰竭，相关研究于2020年底发表于美国心脏协会（AHA）期刊《循环：心衰》（Circulation: Heart Failure），研究团队现在正在心衰患者中测试酮酯对运动期间腿部肌肉能量产生的影响。

　　Westenbrink博士介绍，“患者每天需要服用75g-100g酮酯才能达到酮症稳态，这一剂量难以做成小药丸，因此短期内饮料或食品补充剂可能仍是主要形态。”

　　医学应用的未来

　　JACC综述总结指出，“无论实现酮症的途径如何，酮体都有临床应用的潜力，需要进一步探索。在未来几年，我们将了解酮体是否有益，并用于治疗和预防心血管疾病。”

　　图片来源：123RF

　　在Westenbrink博士看来，补充酮体有望用于心衰，无论是急性还是慢性心衰，射血分数保留（HFpEF）还是射血分数降低（HFrEF）的心衰，酮类在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后也可能具有心脏保护作用。

　　但目前，我们还需要进行覆盖多种心脏疾病的更多机制研究，更多探索单剂量酮体影响的临床研究，关注有形的结局，比如对运动表现的改善；也需要了解各种疾病中长期服用酮体或生酮饮食的安全耐受性和效果。

　　Westenbrink博士特别提醒，尽管已经有了不少研究进展，但目前我们对生酮饮食或酮补充剂对心血管疾病患者的安全性还知之甚少。他指出，这些饮食营养干预与降糖药的相互作用还可能导致酮症酸中毒。

　　“酮体用于心衰的辅助供能很有希望，酮体的治疗潜力也超出了心脏能量学。但补充酮体是否有助于改善心血管疾病患者的生活，应在未来的临床试验中进行验证。”